Ergenlik ve Büyüme

Prof. Dr. Cengiz Kara
İstinye Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinolojisi Bölümü

Günümüzde çocukların büyüme ve gelişmesi ilgili olarak ebeveynleri kaygılandıran sorunların başında erken ergenlik gelmektedir. Özellikle kız çocuklarda erken meme gelişimi aileleri endişelendirmektedir. Kaygının kaynağı erken âdet kanaması ve kanama ile beraber büyümenin duracağı düşüncesidir. Çocuğun yaşıtlarından önce âdet görmesinin getirebileceği stres, sıkıntı da bu kaygıyı besler.

Doğrusu, çok küçük yaşlarda başlayan gerçek erken ergenlik bu risklerin tamamını taşır. Zamanında teşhis ve tedavi edilmezse, erken ergenlik büyüme plaklarının erken kapanmasına ve erişkinlik boyunun kısa kalmasına neden olur. Ancak ergenlik belirtilerinin erken başlaması her zaman tedavi gerektirmez; ergenliğin kendi doğal seyrinde izlenmesinin daha uygun olacağı durumlar da vardır. Dolayısıyla, tedavi gerektiren ve gerektirmeyen erken ergenlik süreçlerinin birbirinden ayırt edilmesi ve gereksiz tedavilerden kaçınılması da bir o kadar önemlidir. Bu yazıda, ergenlik ve büyüme ile ilgili anne babaların kafasında soru işaretleri oluşturan konular ele alınmış ve olabildiğince sade bir dille yanıtlar verilmeye çalışılmıştır.

Ergenlik nedir?

Türkçede ergenlik olarak ifade ettiğimiz hayat döneminin tıp dilinde iki farklı anlamda kullanılan iki karşılığı vardır: adölesans ve puberte.

Adölesans terimi Türkçede gençlik, yeniyetmelik veya ergenlik olarak karşılığını bulur ve hayatın 10-21 yaş arası dönemini kapsar. Adölesans fiziksel, cinsel, ruhsal ve sosyal değişimlerin yaşandığı çocukluk ile erişkinlik arasındaki geçiş dönemidir. Adölesans döneminin tamamlanmasıyla kişi kendi başına yaşayabilir, kendi kendine yetebilir bir yetişkin haline gelir.

Puberte terimi ise Türkçede ergenlik, buluğ veya erinlik olarak ifade edilir ve adölesans döneminde görülen fiziksel ve cinsel olgunlaşmayı içeren büyüme evresidir. Pubertede ikincil cinsiyet özellikleri kazanılır ve pubertenin tamamlanmasıyla kişi üreyebilir hale gelir. Puberte gelişim süreci genel olarak kızlarda 10–15 yaş ve erkeklerde 11–16 yaş arasında gerçekleşir.

Kızlarda ve erkeklerde doğuştan var olan iç ve dış üreme organları (yumurtalıklar [over], rahim, vajina, er bezleri [testis] ve penis) birincil cinsiyet özelliklerini oluşturur. Bu organların büyüyerek erişkin boyutlarına ulaşması yanı sıra kıllanma ve meme büyümesi gibi fiziksel değişimler ise ikincil cinsiyet özellikleri olarak adlandırılır. Ergenlik dönemi ikincil cinsiyet özelliklerinin ve üreme kapasitesinin kazanıldığı çocukluktan yetişkinliğe geçiş evresidir. En sık gözlenen ilk belirti kızlarda meme büyümesi ve erkeklerde testis büyümesidir. Ancak aileler testis büyümesini fark edemeyebilir ve ilk dikkat çeken bulgu penis kökünde kıllanma olabilir. Kızlarda da genital bölgede kıllanma bazen ilk ergenlik belirtisi olabilir. İlk belirtilerden ortalama 2-2,5 yıl sonra kızlarda ilk âdet kanaması, erkeklerde ise sperm üretimi başlar. Ergenlikte büyüme giderek hızlanır ve doruk noktasına ulaşır. Tüm ergenlik boyunca kızlar 20-25 cm ve erkekler 25-28 cm boy kazanır. Kızlar ergenliğin başında daha hızlı büyür ve ilk âdet kanaması (menarş) öncesi doruk büyüme gerçekleşir. Menarş sonrası kızlar ortalama 6 cm daha uzar, ancak uzama 3-11 cm arasında değişebilir. Ergenliğin son 2-2,5 yılında büyüme giderek yavaşlar ve büyüme plaklarının kapanması ile kızlarda 15-16 ve erkeklerde 17-18 civarında büyüme tamamlanır.

Ergenlik ne zaman başlar?

Ergenlik kızlarda ortalama 10-11 yaşlarda, erkeklerde ise 11-12 yaşlarda başlar. Fiziksel değişikliklerin ve büyümenin tamamlanması 4-6 yıl sürer ve genellikle kızlarda 15-16, erkeklerde 17-18 yaşlarda ergenlik sona erer. Ancak ergenliğin başlama yaşı ve ilerleme hızı çok fazla bireysel değişkenlik gösterir. Yukarıda ifade edilen ortalama yaşlara göre 2-3 yıllık sapmalar mümkündür. Bu nedenle ergenliğe girme yaşı kızlarda 8-13 ve erkeklerde 9-14 arasında değişebilir. Bu yaşlar arasında başlayan ergenlik normal kabul edilir.

Kızlarda 8 ve erkelerde 9 yaşından önce başlayan ergenlik erkendir. Kızlar 13 ve erkekler 14 yaşını tamamladığı halde ergenlik başlamaz ise gecikme söz konusudur. Erken ve geç ergenliğin altta yatan olası hastalıklar açısından araştırılması gerekir.

Erken ergenlik nedir, hangi tipleri vardır?

Erken ergenlik, ikincil cinsiyet özelliklerinin kızlarda 8 ve erkeklerde 9 yaşından önce başlaması olarak tanımlanır. Kızlarda 8 yaşından önce meme büyümesi veya kıllanma olması, erkeklerde 9 yaşından önce testis büyümesi veya kıllanma başlaması erken kabul edilir. Erken ergenlik oluşma biçimi ve belirtilerine göre sınıflandırılabilir. Oluşma biçimine göre gerçek (santral) veya yalancı (periferik), belirti durumuna göre ise tam (komple) veya kısmi (parsiyel) erken ergenlik olarak ikişer sınıfa ayrılır.

Normal ergenliği oluşturan fizyolojik sistem olağan yaşlardan önce harekete geçerse bu durum gerçek veya santral erken ergenlik olarak adlandırılır. Beyin bölgesinden yani merkezden uyarı gelmediği halde çevrede (yumurtalıklar, er bezleri veya böbrek üstü bezlerinde) cinsiyet hormonları aşırı üretilerek ergenlik belirtileri oluşursa bu duruma yalancı veya periferik erken ergenlik denir. Gerçek erken ergenlikte normal ergenlik belirtilerinin tümü benzer sırayla ortaya çıkar ve bu nedenle tam (komple) erken ergenlik olarak da adlandırılır. Ancak bazı durumlarda ergenlik belirtilerinden sadece bir tanesi oluşur, diğerleri olmaz. Normalin varyantı ergenlikler olarak da adlandırılan bu durumları gerçek (tam) ergenlikten ayırmak için kısmi (tam olmayan) ergenlik ifadesi de kullanılır. Tek başına erken meme gelişimi (prematüre telarş) veya genital bölgede kıllanma (prematüre pubarş) kısmi erken ergenlik formlarıdır.

Gerçek erken ergenliğin büyüme ve boy üzerine etkisi nedir?

Gerçek erken ergenlik normal ergenliğe benzer ancak hem belirtiler daha erken başlar hem de daha hızlı ilerler. Örneğin kızlarda meme tomurcuklanması (telarş) başladıktan kısa süre sonra memenin büyüklüğü artar, cinsel bölgede kıllanma (puberş) başlar ve hızla çoğalır ve aylar içinde erken âdet kanaması (menarş) görülür. Bu süreçte büyüme ve kemik olgunlaşması da hızlanır. Başlangıçta kızlar yaşıtlarına göre uzun boylu görünür, ancak kemiklerdeki büyüme plakları erken kapandığı için büyüme erken sonlanır ve nihai boy kısa kalır. Erkek çocuklarda da testis büyümesi erkene kayar ve hızlı artar. Bunu kıllanma ve penis büyümesi izler. Genel olarak boy uzaması hızlanır ve kas yapısı gelişir. Yine yaşıtlarından uzun görünen çocuğun kemikleri erken kapandığı için erişkin boyu kısa kalır. Ayrıca fiziksel görünümün yaşıtlarına göre hızla farklılaşması ve küçük yaşlarda âdet görmek bazı çocuklarda psikolojik sorunlara neden olabilir.

Erken ergenlik neden olur?

Ergenlik başlama zamanını ve ilerleme hızını etkileyen birçok faktör vardır. Bunlar içinde en önemlisi genetik faktördür ki ergenlik başlama yaşı %50-80 oranında genetik yapı tarafından belirlenir. Irk, etnik köken, sosyoekonomik koşullar, coğrafi özellikler, beslenme şekli, obezite, endokrin bozucular, fiziksel ve ruhsal stres, kronik hastalıklar ergenlik başlama zamanını etkiler. Örneğin siyah ırkta ergenlik beyaz ırka göre daha erken başlar. Sıcak iklimlerde, ekvatora daha yakın veya Akdeniz coğrafyasında yaşayan çocuklarda ergenlik daha küçük yaşlarda başlar. Soğuk ve kuzey ülkelerinde ise ergenlik yaşı daha ileridedir. Beslenmesi aşırı olan, erken çocuklukta hızlı büyüyen kilolu veya obez çocuklarda ergenlik yaşı erkene kayarken beslenme bozukluğu ve zayıflık durumlarında ergenlik gecikir. Yine düşük doğum ağırlığı ile doğan fakat bebeklikte hızla kilo alarak yaşıtlarını erken yakalayan çocuklarda erken ergenlik sorunları ile daha sık karşılaşılır.

Günümüzde ergenlik yaşının erkene kaymasında en önemli faktör olarak aşırı beslenme ve obezite dikkat çekmektedir. Özellikle ergenlik belirtileri 7-9 yaş arasında başlayan kızlar ile 8-10 yaş arasında olan erkeklerin büyük kısmı fazla kilolu veya obezdir. Bu çocuklar kilolu olmanın yanı sıra yaşıtlarına göre uzun boyludurlar. Kemik gelişimleri de önde olduğu için beyindeki biyolojik saat ergenlik zamanının geldiğine karar vermekte ve hormon sistemi daha küçük yaşta uyanmaktadır. Bu çocuklarda ergenlik durdurma tedavisi gerekli değildir, uygulansa bile erişkin boy açısından yararı olmamaktadır.

Gerçek erken ergenlik kızlarda erkeklere göre daha sık görülür ve %90 oranında altta yatan bir neden bulunmaz. Ancak 6 yaşından önce başlayan ergenliklerde beyin bölgesinde bulunan bir kist veya tümör nedeniyle ergenliğin tetiklenmiş olma olasılığı daha yüksektir. Erkeklerde de obezitenin artmasıyla birlikte nedeni saptanmayan gerçek erken ergenlik sıklığında bir artış olmakla birlikte beyin bölgesinde bir lezyon bulunma olasılığı daha yüksektir. Bu nedenle gerçek erken ergenlik olan tüm erkek çocuklarda veya 6 yaşından küçük kızlarda veya hızlı ilerleyici olduğu için tedavi kararı alınan çocuklarda beyin MR görüntülemesi yapılır.

Endokrin bozucular ne demektir, erken ergenlik yaparlar mı?

Hormon etkisi gösteren veya hormonların üretimini, salınmasını, taşınmasını veya yıkımını etkileyerek endokrin sisteme zarar veren doğal veya sentetik maddelere endokrin bozucular denir. Endokrin bozucu maddelerin kullanımı ne yazık ki günümüzde giderek artmakta ve ergenlik ve üreme sağlığı üzerine olumsuz etkiler göstermektedirler.

Endokrin bozucular doğal ve sentetik (katışık-bileşik) ürünler olarak iki gruba ayrılır. Doğal endokrin bozucular arasında çilek, soya ürünleri, havuç, elma, kahve, maydanoz ve baklagiller sayılabilir. Sentetik endokrin bozucuların bazıları ise DES (dietilstilbesterol), fungisitler (mantar ilaçları), herbisitler (yabani bitki öldürücü), temizlik maddeleri, cila, çözücüler, kozmetik ürünler, boyalar ve plastik maddeleri içerir.

Organik olmayan tarımsal ürünlerin tüketilmesi veya diğer endokrin bozucu kimyasallar ile daha anne karnındaki gelişim döneminden itibaren sürekli temas halinde yaşamak beyin, hipofiz ve üreme bezlerini etkileyerek erken ergenliğe neden olabilir. Günümüzde ergenlik yaşının erkene kaymasında endokrin bozucu maddelerin de rolü vardır. Bu nedenle çocukların bu tür besin maddeleri ve kimyasallardan olabildiğince korunması önem taşımaktadır.

Erken ergenlik her zaman tedavi edilmeli mi?

Hızlı ilerleyen gerçek erken ergenlik tedavi gerektirir. Ancak erken ergenlik belirtileri gösteren çocukların pek azında bu durum söz konusudur. Büyük çoğunluğunda ise normalin varyantı kısmi ergenlik, yavaş seyirli erken ergenlik veya normal yaş aralığında başlayan erkence ergenlik gözlenir ve bu durumlar tedavi gerektirmezler. Örneğin, kızlarda en sık 6 ay ile 2 yaş arasında gözlenen erken meme gelişimi (prematüre telarş) böyledir. Bu durum kız çocukların çoğunluğunda müdahale edilmeksizin kendiliğinden düzelir, bazılarında ise erken ergenliğe ilerleyebilir. Bu süreçte yakın takip önemlidir. Yine, en sık 5-8 yaşlar arasında gözlenen genital bölgedeki kıllanmalar (prematüre pubarş) da eşlik eden başka bulgu yoksa çoğu zaman ergenlik anlamına gelmez. Böbrek üstü bezinden salgılanan hormonlara bağlı oluşan bir durum olup genellikle ter kokusunun değişmesi ile birlikte görülür. Ancak, kıllanma bazen abartılı olabilmektedir. Abartılı kıllanma olan çocukların ergenlik süreçlerinin izlenmesi gerekir. Çoğunlukla ergenliğin durdurulmasını gerektiren bir sorun oluşmaz, fakat kızlar sonraki yıllarda aşırı kıllanma veya âdet düzensizlikleri gibi sorunlar yaşayabilir.

Günümüzde aşırı beslenmeye bağlı oluşan obezite sorunu hem kızlarda hem de erkeklerde ergenliği erkene kaydıran bir etmen olarak karşımıza çıkmaktadır. Obezitenin giderek yaygınlaşmasına paralel olarak erken ve erkence ergenlik sorunları daha sık gözlenmektedir. Erkence ergenlik terimi normal yaş aralığında ancak erkene kaymış ergenliği belirtmek için kullanılır. Kızlarda 8-9 yaş, erkelerde 9-10,5 yaş arası başlayan ergenlik erkence kabul edilir.  Erkence ergenlik yavaş seyirli bir durumdur ve obeziteden bağımsız olarak ta görülebilir. İster fazla kilolu isterse normal ağırlıklı olsun erkence ergenliği olan çocuklarda ergenlik durdurucu tedavilerin erişkin boya olumlu bir etkisi yoktur. Ergenliği kendi doğal seyrinde izlemek daha uygun bir yaklaşımdır.

Bazı kızlarda meme büyümesi 8 yaştan önce başlar ama yavaş tempoda ilerler, âdet kanaması da normal zamanda olur. Yani meme büyümesi ile ilk âdet kanaması arasındaki olağan 2-2,5 yıllık süre uzayarak 3-4 yıla çıkabilir. Kemikler yine normal zamanında kapanır ve boy kısalığı oluşmaz. Bu nedenle ergenliği durdurmaya yönelik bir tedavi kararı almadan önce erken ergenliğin temposunu belirlemek gerekir. Bu tür yavaş ilerleyen erken ergenliklerde tedavisiz izlem daha doğru bir yaklaşımdır.

Aileler erken ergenlik için doktora ne zaman başvurmalı?

Bir kız çocuğunda 8 yaşından önce meme gelişimi veya koltuk altı ve genital bölgede kıllanma başlarsa; bir erkek çocukta 9 yaşından önce testis veya penisinde büyüme olursa veya koltuk altı ve penis civarında kıllanma başlarsa ebeveynler bir çocuk doktoruna veya çocuk endokrinoloji uzmanına başvurmalıdır. Ayrıca yine alın ve yüz bölgesinde sivilceler ve erişkin benzeri yoğun ter kokusu küçük yaşlarda ortaya çıkarsa ergenlik yönünden değerlendirme uygun olacaktır. Çocuklar 4 yaş ile ergenlik öncesi dönemde nispeten sabit olarak yılda 5-6 cm büyürler. Küçük yaşta hızlı büyüme, özellikle yıllık büyümenin 6-7 cm’nin üzerine çıkması ergenlik belirtisi olabilir. Hızlı büyüyen, büyüme eğrisinde yukarı doğru sapma gözlenen çocuklar endokrin açıdan değerlendirilmelidir.

Erken ergenlik tanısı nasıl konur ve nasıl tedavi edilir?

Tanı için öncelikle ayrıntılı öykü alınır ve fizik inceleme yapılır. Ergenlik belirtileri normal yaş aralığından önce başlamış, çocuğun büyüme hızı artmış ve boy uzunluğu yaşıtlarının ve anne baba boy ortalaması ile belirlenen genetik boy potansiyelinin üzerine çıkmış ise erken ergenlik olasılığı artar. Orta beyin bölgesindeki hipofiz bezi tarafından üretilen ve yumurtalık-er bezlerini uyaran hormonlar (FSH, LH),  cinsiyet hormonları (östrojen, testosteron) ve bazı durumlarda böbrek üstü bezinin hormon (DHEAS ) düzeyleri ölçülür. Bazal hormon ölçümleri tanı koymak için yeterli olmadığında ilaçlı uyarı testi ile hormon ölçümleri yapılabilir; bunun için 1 saatlik zaman diliminde 3-4 kez kan örneği alınır. Sol el bilek röntgen grafileri çekilerek kemik yaşı değerlendirilir. Kız çocuklarda bazen ultrasonografi ile yumurtalık ve rahim boyutları ölçülür. Tüm bu incelemelerin sonucunda yüksek hormon düzeyleri ve en az 1.5-2 yıl ilerlermiş kemik yaşı değerleri ile hızlı ilerleyen erken ergenlik tanısı konursa ergenlik durdurmak için hormon tedavisi başlanır. Eğer hormon düzeyleri düşük ve kemik yaşı ileri değilse ergenliğin temposu izlenerek karar verilir. En az 3-6 aylık takipte ergenlik belirtileri hızlı ilerliyorsa ergenlik durdurulur.

Ergenliği durdurmak için hipofiz bezinde üretimi erken başlamış olan FSH ve LH hormonlarının üretimini baskılamak amaçlanır. Bunun için zaten beyinde üretilen bir hormon olan GnRH’ye yapıca benzeyen uzun etkili ilaçlar (löprolid, triptorelin vb.) kullanılır. Bu ilaçlar aylık veya üç ayda bir kas içi veya cilt altına uygulanan enjeksiyonlar biçiminde uygulanır. Enjeksiyon yerinde kızarıklık, şişilik, nadiren alerjik reaksiyonlar görülebilir. Bu ilaçlar nispeten güvenlidir ve uzun dönemde kısırlık ve benzeri yan etkiler bildirilmemiştir. Bazı çocuklar tedavi altında hızlı kilo alabilir, bu nedenle abur cubur ve şekerli içecek ve gıdaların tüketimini sınırlamakta yarar vardır. Ayrıca süt, peynir, yoğurt gibi kalsiyumdan zengin besinlerin tüketilmesine özen gösterilmelidir.

Sonuç olarak, anne babalar çocuklarında erken ergenlik belirtileri gözlediğinde hemen endişeye kapılmamalıdır. Ebeveynler genetik yapı ve beslenme durumu ile ilişkili olarak çocuklarının erken gelişim gösterebileceğini ve hormon tedavisi uygulayarak ergenliği durdurmanın her zaman gerekli olmadığını bilmelidirler. Ergenlik açısından müdahale gerektiren bir sorun olup olmadığı konusunda destek almak için ailelerin çocuk endokrin uzmanlarına başvurmaları önerilir.

Menü