Diyabet ve Büyüme

Doç. Dr. Derya Buluş
SBÜ Keçiören Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Endokrinoloji Kliniği

Çocukluk çağında en sık (%95)  görülen diyabet tipi,  Tip 1 diyabet olup mutlak insülin eksikliği ile karakterizedir. Günümüzde önlenebilir bir durum olmayan Tip 1 diyabetin uygun tedavisi ve izlemi yapıldığında çocuklarımız oldukça sağlıklı bir yaşam sürebilmektedirler. Tip 1 diyabet her yaş grubunda görülebilmekle  birlikte en sık  5- 7 yaş ve ergenlik çağında görülmektedir. Çocuklarda en sık görülen şikayetler; çok su içme, sık idrara çıkma ve yemek yediği halde zayıflamadır. Bunlar diyabetin başlangıç şikayetleri olup bu aşamada tanı konulması önemlidir. Tanı gecikirse, çocukta halsizlik, yorgunluk, karın ağrısı, sık soluk alıp verme, bilinç bulanıklığı ve koma gelişebilir. Bu nedenle erken tanı ve tedaviye başlamak çok önemlidir.  Diyabet yönetiminde, çocuğun normal kan şekeri düzeylerinin sağlanarak metabolik kontrolün iyileştirilmesi, çocuk ve ailesinin psikolojik ve sosyolojik olarak desteklenmesi ile   sağlıklı büyüme ve gelişmenin gerçekleşebildiği bir yaşam hedeflenmelidir. Tedavinin temelini; bireyselleştirilmiş insülin uygulamaları, sağlıklı beslenme ve egzersiz oluşturmaktadır.

Tip 1 diyabet ve büyüme

Çocuklarda büyüme birçok faktörden etkilenen fizyolojik bir süreçtir. Bu faktörlerin en önemlileri hormonlar, beslenme ve psikolojik faktörlerdir. Büyüme hormonu ve büyüme faktörleri, tiroid hormonu, ergenlik döneminde aktifleşen ergenlik hormonları, yeterli kortizol ve insülin, çocuğun büyümesi için gerekli olan başlıca hormonlardır. Tip 1 diyabetli çocuklarda oluşan insülin eksikliğinin büyüme üzerinde olumsuz etkisi mevcuttur. Bu nedenle tip 1 diyabette büyümenin sağlanması için yeterli doz insülin tedavisi çok önemlidir.

Her kronik hastalıkta olduğu gibi, çocukluk ve ergenlik döneminde normal büyümenin sağlanması, tip 1 diyabet yönetiminin hedeflerinden biridir. Diyabet kontrolü iyi olan ve uygun insülin tedavisi alan  çocuklar, normal büyüme ve gelişimlerini sürdürüp  kendi genetik potansiyellerine uygun bir boya  erişebilirler. Yapılan çalışmalarda tip 1 diyabetli çocukların normal popülasyona kıyasla normal veya sadece biraz azalmış nihai boya ulaştığı gösterilmiştir. Normal büyüme paternleri tip 1 diyabetli çocuk ve ergenlerde metabolik kontrolün iyi olduğunun göstergesidir.  Her iki cinsiyette de büyüme pubertal dönemde hızlanmaktadır. Kötü metabolik kontrollü ve özellikle komplikasyon gelişmiş (mikroalbüminüri gibi) ergenlerde büyüme bozulmakta ve yetişkin boyu olumsuz etkilenmektedir.

Son yıllarda, bireyselleştirilmiş yoğun insülin tedavileri veya sürekli insülin infüzyonu (insülin pompası) uygulamalarına ek olarak sürekli kan şekeri izlem sistemleri ile çocukların hedef kan şekerlerinin normal düzeylerde tutulması sağlanarak diyabetin metabolik kontrolleri iyileştirilmiş ve bu durum çocukların büyümelerini de olumlu etkilemiştir.  İnsülin pompası ile yeterli ve uygun bazal insülin dozunun nihai boy üzerine pozitif etkisi olduğu yapılan birçok çalışma ile gösterilmiştir. Başka bir deyişle; çocukluk çağında gelişmiş diyabet teknolojilerinin de kullanıldığı diyabet yönetimleri sayesinde kan şekerlerinin normal aralıkta seyretmesinin sağlanması normal bir yetişkin boyunu garanti edebilmektedir.

Tip 1 diyabette  büyüme geriliğine neden olan  faktörler

  • Rahim içinde yetersiz büyüme (SGA): Doğum ağırlığının ve/veya boyunun doğum haftasına göre düşük olmasıdır. SGA’lı çocukların %80-85’i ilk 3 yaşta yaşıtlarının boyunu yakalaması beklenir. Yaşıtlarını yakalamayan çocukların yakın takip edilip gerekirse büyüme hormon tedavisi açısından değerlendirilmesi gerekmektedir.
  • Anne baba boyu: Sağlıklı çocuklarda olduğu gibi tip 1 diyabetli çocuklarda da hedef boy anne- baba boyuna göre hesaplanmaktadır. Anne ve/veya baba boyu kısa olan çocuklarda genetik yatkınlığa bağlı ailevi boy kısalığı görülebilmektedir. Bu çocukların boyları kısa fakat büyüme hızları normaldir. Anne- baba boyuna göre hedef boyuna ulaşması beklenen çocuklarda ek hormon tedavisi gerekmemektedir.
  • Malnütrisyon (yetersiz beslenme): Boy kısalıklarının en önemli nedenlerinden biri de beslenme bozukluğuna bağlı boy kısalığıdır.  Beslenme bozukluğu kalori ve/veya protein eksikliği şeklinde veya çinko, demir gibi vücut için gerekli elementlerin eksikliği nedeni ile boy kısalığına neden olmaktadır. Özellikle tip 1 diyabette beslenme bozukluğu görülmesi hem metabolik kontrol bozukluğuna bağlı hem de beslenme bozukluğuna bağlı boy kısalığına neden olarak ulaşılacak yetişkin boyun ciddi şekilde azalmasına neden olacaktır.
  • Kötü metabolik kontrol (yüksek Hba1c): Hba1c yükseldikçe ulaşılması hedeflenen nihai boy azalmaktadır. Yüksek Hba1c büyüme üzerine negatif etki yapmaktadır. Büyüme yetmezliği ve hepatomegali ile karakterize Mauriac sendromu ciddi insülin eksikliği ile birlikte uzun süreli, kötü  kontrollü tip 1 diyabetli çocuklarda görülmektedir. Son yıllarda Mauriac sendromu nadir olarak görülmektedir ve yeni insülin tedavi uygulamaları ve hastaların iyi glisemik kontrolü sağlanarak büyümenin prognozu da iyileşmiştir.
  • Çölyak hastalığı:Tip 1 diyabet otoimmün bir hastalık olduğu için diğer otoimmün hastalıkların eşlik etme ihtimali topluma göre daha yüksektir; bunlardan biri de çölyak hastalığıdır. Diyetine uymayan çölyaklı çocuklarda diyabetin metabolik kontrolü bozulmakla birlikte çölyak hastalığına bağlı ishal, kabızlık, karın şişliği, boy kısalığı ve kemik erimesi gibi bulgular eşlik edebilmektedir.
  • Hormonal nedenler:
  • Hipotiroidi:Edinsel hipotiroidi tek başına boy kısalığına neden olabilen bir hormon bozukluğudur. Tip 1 diyabet otoimmün bir hastalık olduğu için diyabetli çocuklarda edinsel hipotiroidi (hashimoto tiroiditi) topluma göre daha sık görülmektedir. Bu nedenle de rutin diyabet takiplerinde hipotiroidi açısından hastalarımızın takibi yapılmaktadır.
  • Büyüme hormon eksikliği: Özellikle ciddi boy kısalığının önemli nedenlerinden birisidir. Büyüme hormon eksikliği olan çocukların doğum boyu ve kiloları normaldir. Boya göre kiloları normaldir. Boy kısalığı belirgin olup (%3 altında), büyüme hızları düşüktür. Tanı, boy kısalığı ve büyüme hızı düşüklüğü olan ve kemik yaşı geri çocuklarda büyüme hormonu terslerinin yapılması ile konulabilir. Tip 1 diyabetli hastalarda büyüme hormonu eksikliği nadir görülmekle birlikte; metabolik kontrolü iyi olup  büyüme hızları düşük tip 1 diyabetli çocuklarda hipotiroidi ve çölyak hastalığı yoksa büyüme hormonu eksikliği akla getirilmeli ve gerekli testler yapılmalıdır.

Tip 1 diyabetli çocuklarda büyüme hormon tedavisi

Tip 1 diyabetli çocuklarda tanı kriterlerindeki bazı zorluklar  (diyabetik bir çocukta insülin eksikliği nedeni ile  insülin benzeri büyüme faktörün normal değerleri), ailelerin büyüme hormon tedavisi ile  metabolik kontrolün kötüleşmesinden korkması diyabetik çocukların büyüme hormonu ile tedavi edilmesinde engel olabilmektedir. Tip 1 diyabetli çocuklarda büyüme hormon tedavisinde  daha yüksek doz  insülin ihtiyacına gereksinim olabilmektedir;  bu dikkate alınarak insülin dozunun buna göre ayarlanması gerekmektedir. İnsülin dozları dikkatli şekilde ayarlandığı sürece büyüme hormonu diyabetik hastalarda metabolik olarak güvenlidir. Tip 1 diyabetli büyüme hormon eksikliği olan çocuklarda büyüme hormon tedavisinden kaçınmak için bir neden bulunmamaktadır. Sonuç olarak; tip 1 diyabetli çocuklarda büyüme değerlendirilmesi dikkatli yapılmalı, kısa boy saptanan diyabetli çocuklarda neden sadece diyabete bağlanmamalıdır. Özellikle iyi metabolik kontrollü diyabetik çocuklarda  kısa boya neden olabilecek yukarıda sayılan diğer nedenler düşünülerek adım adım dikkatli araştırma yapılmalıdır.

Menü